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经典病例
 

81岁男性,主因“发作性胸闷、憋气5年余,再发2小时”入院。2005年10月,该患者在夜休时出现心前区闷痛症状,诊断为“冠状动脉硬化性心脏病、不稳定型心绞痛心功能Ⅲ级”。冠状动脉造影提示“冠状动脉左主干和前降支根部病变”。患者接受冠脉造影检查专科建议行冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗,1周后于北京阜外医院行CABG手术:左乳内动脉(LIMA)与前降支(LAD)吻合。2小时前,患者开始反复发作胸闷症状,程度较前加重,含服硝酸甘油不能缓解。患者既往有高血压病15年,2型糖尿病19年,糖尿病肾病14年,慢性肾功能不全6年。查体:血压150/70 mmHg,心率80次/分,双肺底可闻及湿啰音,心界向左侧扩大,心音低钝,律齐,心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,向腋下传导,双下肢无浮肿。化验结果:肌酸激酶同功酶29.3 U/L,肌钙蛋白I (TnI)10.06μg/L,脑钠肽21825.4 pg/ml,尿素氮25.34 mmol/L,肌酐298.8μmol/L。心电图:V4-V6导联ST段压低0.5 mv左右。胸片:肺淤血。超声心动图:左心室弥漫性心肌博幅运动减弱,左室射血分数为33%。诊断:1.冠状动脉硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、心功能不全(KillipⅡ级)、CABG术后。2.高血压病3级(极高危)。3. 2型糖尿病。4.糖尿病肾病Ⅳ期。5.慢性肾功能不全失代偿期。治疗经过 入院后给予患者充分药物治疗后,患者仍先后2次发作急性肺水肿合并Ⅰ型呼吸衰竭,决定行经皮冠脉介入治疗(PCI)。术前行经鼻气管插管术和主动脉球囊反搏(IABP)。术中对左主干(LM)病变行介入治疗,欲采用双支架(double stents)技术,但由于回旋支(LCX)弥漫性钙化迂曲严重,支架未能到位,遂于LM至LAD内置入3.0×18 mm的雷帕霉素药物洗脱支架,并应用2只球囊在LAD及LCX至LM内行对吻扩张(double balloon kissing),成功完成PCI术。术中应用约200 ml碘克沙醇造影剂。术后行4次床旁血液滤过,患者肾功能不全未加重。术后第2天,复查心电图恢复正常。三月后复查超声心动图(组织超声),左室射血分数为50%。讨论 患者高龄,诊断NSTEMI明确。4年前接受CABG治疗,既往有高血压、糖尿病和肾功能不全病史,属高危患者。在接受充分药物治疗后,患者仍并发急性左心衰和Ⅰ型呼吸衰竭。根据2007年美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA) NSTEMI治疗指南,该患者具有早期PCI指征。为减小PCI手术风险,术前对患者进行了经鼻气管插管和IABP术。术后为避免造影剂肾病,行床旁血滤4次。上述措施可确保PCI手术效果,同时使患者心功能得以显著改善。FRISC-II研究(随机研究)表明,接受早期介入的老年急性冠脉综合征患者在减少死亡和心肌梗死方面获益显著,且这种获益可持续1年以上。然而,ICTUS研究(随机研究)显示,接受早期介入治疗和保守治疗的NSTEMI患者终点事件发生率无显著差异,且65岁以上老年患者不能从早期介入治疗中获益。笔者认为,针对突发急性冠脉综合症的高龄高危老人,多病共存,病死率极高,及早行冠脉血管成形术开通闭塞血管是当务之急,术前全面评估年龄及手术风险,年龄仍为一项不容忽视的重要因素,因此,应在权衡疾病和介入手术风险后,明确是否对老年患者进行早期介入干预治疗,充分的术前准备及术后得利的措施必不可少。


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