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经典病例
 

患者男,87岁,主诉:糖尿病7年,食欲不振半年。患者缘于7年前查体时发现血糖高,但未使用正规药物控制血糖,自服降糖茶,血糖未监测,半年来患者食欲不振,体重减轻10公斤左右,间断发热,发热时间不固定,伴乏力、全身疼痛。患者为求诊治来我科就诊。入院诊断:2型糖尿病 消化不良。既往陈旧性结核病史10余年,贫血病史1年。入院查体:体温:36.9℃,呼吸:18次/分,脉搏:88次/分,血糖11mmol/L,血压102/60mmHg。患者呈恶病质,未触及肿大淋巴结。舟状腹。双下肢无浮肿。辅助检查:血常规:血红蛋白86g/L,尿常规、大便常规正常。肿瘤标记物正常。入院当天给予胰岛素控制血糖,脂肪乳、氨基酸营养支持,极化液营养心肌,患者于夜间输注极化液过程中出现寒颤,当时考虑可能为输液反应,给予地塞米松后症状缓解。后我科给予鼻饲饮食,每日4次鼻饲饮食,患者进食可。于第二日患者再次出现体温增高,咳少量痰。期间查血沉大于140,C反应蛋白24,抗结核抗体阳性。PPD实验阴性,胸部CT提示陈旧性结核病变,右下肺炎症。我科给予物理降温、美平抗感染治疗,患者体温未完全恢复正常。入院第七天,患者出现癫痫样症状,急查头颅MR、CT除外脑血管病变,但MR提示患者脑室扩大。患者癫痫样症状出现的原因不明。于此同时24小时痰找结核杆菌回报抗酸杆菌4+,开放性肺结核诊断明确,遂转结核病医院。总结此病例:1、高龄患者,出现消瘦、乏力、不规则发热,除考虑肿瘤可能外,应排除感染病变,合并糖尿病的患者,更应该考虑活动性结核的可能;2、恶病质的老年人,PPD实验阴性,但患者有结核病病史,仍应考虑结核可能;3、咳痰(痰量可能不多)、发热原因不明的患者,应尽早行24痰找结核杆菌检查,以免贻误诊治;4、MR提示脑室扩大的癫痫患者,且患者有不明原因发热,应考虑脑炎、脑膜炎可能。5、患者出现癫痫样症状,除考虑脑部器质性病变,应除外感染性脑病;6、发热病人,病因不明时,切勿给予大剂量激素;7、以消瘦、食欲不振为主诉的患者,应追问有无发热及其他伴随症状。


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